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海南省城鄉基本醫療保險政策解讀

中國海口政府門戶網站  更新時間:2020-01-10   來源:市人社局  作者:
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    2020年1月1日起,全省統一城鄉居民基本醫療保險制度。執行統一的基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄和醫用耗材目錄及支付標準。

    一、哪些人可參加城鄉居民基本醫療保險?

   (一)具有本省戶籍,未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的人員;不能足額享受城鎮從業人員基本醫療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。

   (二)具有本省學籍的大、中、小學校和幼兒園的在校(園)生(含港澳臺及外籍大學生)。

   (三)已經取得本省居住證,且未在原籍參加基本醫療保險的外省戶籍非從業人員。

   (四)已經取得本省居住證,未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的外籍人員。

   (五)服刑人員(包括管制、緩刑、假釋、暫予監外執行人員)。

    二、錯過集中征繳期,哪些人群可以補繳城鄉居民基本醫療保險?

   (一)新生兒自出生90天內(含90天)憑新生兒出生醫學證明辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保手續,自出生之日起按規定享受當年度和次年度城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續。

   (二)本省戶籍的高校畢業生、退役士兵在回到本省90天內(含90天)憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年參保手續,自次月起享受當年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續。

   (三)參加我省城鎮從業人員基本醫療保險中斷繳費的,自中斷后90天內(含90天)辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保手續,自次月起按規定享受當年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續。

   (四)刑滿釋放人員可在回到本省90天內(含90天)憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年度參保手續,自次月起按規定享受當年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續。

    三、城鄉居民基本醫療保險參保居民享受哪些待遇?

   (一)住院待遇標準

    參保城鄉居民住院醫療費用符合醫保規定的,可享受統籌基金報銷。符合醫保規定的醫療費是指醫療費用須符合城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及收費標準和所批病種。

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    注:特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。

   (二)門診慢性特殊疾病待遇標準

            海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種、

                   定額標準及待遇享受期限

序號

病種

定額標準

待遇享受期限

   

(從業人員)

(城鄉居民)

 

1

各種惡性腫瘤

按參保人具體治療情況確定

按參保人具體治療情況確定

長期

2

慢性腎功能衰竭

藥物保守治療

1800元/月

1200元/月

長期

   

血液透析、

血液灌流

6500元/月

4500元/月

長期

   

腹膜透析

6000元/月

4000元/月

長期

3

器官移植術后

肝移植

7000元/月

4500元/月

長期

   

腎移植

4500元/月

3000元/月

長期

   

骨髓移植

3000元/月

2500元/月

2年

   

心臟移植

5500元/月

4000元/月

長期

   

肺移植

5500元/月

4000元/月

長期

4

腦血管意外后遺癥

500元/月

400元/月

長期

5

帕金森病(綜合征)

500元/月

400元/月

長期

6

高血壓病

500元/月

400元/月

長期

7

糖尿病

500元/月

400元/月

長期

8

慢性再生障礙性貧血

800元/月

500元/月

長期

9

精神病

400元/月

350元/月

長期

10

結核病

400元/月

350元/月

2年

11

泌尿系統震波碎石治療

650元/次

600元/次

12

肝硬化

700元/月

600元/月

長期

13

系統性紅斑狼瘡

900元/月

650元/月

長期

14

 

心臟病

500元/月

300元/月

長期

   

合并心衰

700元/月

合并心衰

500元/月

長期

15

血管支架植入術后

術后第一年

900元/月

術后第一年

650元/月

1年

   

600元/月

400元/月

長期

16

心臟瓣膜置換抗凝治療

600元/月

450元/月

長期

17

重癥肌無力

800元/月

600元/月

長期

18

強直性脊柱炎

800元/月

600元/月

長期

19

腎病綜合征

500元/月

300元/月

長期

20

系統性硬化癥

800元/月

400元/月

長期

21

運動神經元病

2000元/月

1000元/月

長期

22

骨髓增生異常綜合征

800元/月

400元/月

長期

23

血友病

5000元/月

4000元/月

長期

24

原發性青光眼

300元/月

200元/月

長期

25

癲癇病

400元/月

300元/月

長期

26

慢性阻塞性肺疾病

400元/月

300元/月

長期

27

小兒腦性癱瘓

 

2000元/月

18周歲以下

28

性早熟

 

2000元/月

2年

29

小兒智力障礙

 

2000元/月

18周歲以下

30

廣泛性發育障礙

 

2000元/月

長期

31

地中海貧血(中間型、重型)

2500元/月

1500元/月

長期

32

類風濕關節炎

200元/月

100元/月

長期

33

風濕性關節炎

200元/月

100元/月

長期

34

甲狀腺功能亢進癥

200元/月

100元/月

2年

35

甲狀腺功能減退癥

200元/月

100元/月

2年

36

阿爾茨海默病(癥)

500元/月

400元/月

長期

    注:1.門診慢性特殊疾病待遇實行定額管理。參保人員享受兩種門診特殊疾病待遇的,城鎮從業人員在最高一種病種定額標準基礎上增加200元/月,城鄉居民在最高一種病種定額標準的基礎上增加100元/月。其中一種是惡性腫瘤的,各按相應病種定額標準執行。

    2.患慢性腎功能衰竭需同時進行血液、腹膜透析治療的,按血液透析定額標準執行。

    3.泌尿系統振波碎石治療的,醫療費用單列結算,不影響其他門診慢性特殊疾病待遇。

   (三)城鄉居民基本醫療保險普通門診待遇標準

    全省二級以下(含二級)定點醫療機構享受普通門診待遇,具體待遇標準如下

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   (四)參保城鄉居民高血壓糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障標準

 

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   (五)大病保險的報銷比例及年度限額

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    注:大病保險籌資標準每人每年提高至70元、自2019年9月起取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線、自2020年1月1日起,符合醫保規定的醫療費用,大病保險報銷比例由50%提高至60%和建檔立卡貧困人員大病保險起付線為4000元、支付比例提高5個百分點、取消封頂線。

    四、城鄉居民基本醫療保險參保人本省住院需轉診嗎?

    2020年1月1日起,城鄉居民基本醫療保險參保人在基層定點醫療機構住院,需轉診到上一級定點醫療機構的,應辦理轉院手續,按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

城鄉居民基本醫療保險參保人到本省三級定點醫療機構住院的,需持參保地二級定點醫療機構轉院證明。未經轉診到本省三級定點醫療機構住院的,基金支付比例在原報銷比例的基礎上降低10%。

    其中孕產婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人,以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術后復診、眼科、結核、傳染、精神等疾病的參保患者,無需辦理轉診,可直接到本省三級定點醫療機構接受治療,醫療費用按醫保規定報銷。

    五、城鄉居民基本醫療保險參保人到外省定點醫療機構住院就醫能否報銷?

    可享受統籌基金報銷待遇。但到外省住院就醫前應先履行轉診備案手續,由原收治的定點醫療機構(省本級、海口市、三亞市、儋州市限三級醫院;其他市縣限二級及以上醫院)提出申請,并經參保所在地醫療保險經辦機構備案,其醫療費用按醫保規定報銷;未經參保所在地醫療保險經辦機構備案,自行到省外醫療機構住院就醫的,其符合醫保規定的醫療費用按35%給予報銷。

    六、參保城鄉居民因外出期間突發急性病和異地居住并辦理異地備案的,在異地居住期間發生疾病的住院醫療費用能否報銷?

參保城鄉居民因外出突發急性病需在異地醫療機構住院就醫的,應在入院后5個工作日內到參保所在地醫療保險經辦機構進行備案和異地居住并辦理異地備案的參保居民,在異地居住期間發生疾病的住院醫療費用可以報銷。已開通異地聯網結算的,按規定實行即時結算;未實現異地聯網結算的,由參保患者先行墊付再回參保所在地按規定報銷。




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